臨近年關(guān)，76歲的老依姆伊女士在家中忙碌準(zhǔn)備迎接虎年新春。下午三點(diǎn)半，伊女士感覺(jué)雙腳一陣酸麻不適，很快就出現(xiàn)了雙小腿及足趾疼痛冰冷，慢慢兩側(cè)的足趾感覺(jué)麻木失去了知覺(jué)。觀察了兩三個(gè)小時(shí)不見(jiàn)緩解，家屬急忙送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，接診醫(yī)生考慮患者患有肥厚性心肌病、房顫、心衰且有反復(fù)下肢動(dòng)脈栓塞病史，病情復(fù)雜，建議患者轉(zhuǎn)福建省人民醫(yī)院血管外科進(jìn)一步治療。

      近四個(gè)小時(shí)的顛簸，一家人陪著老依姆半夜抵達(dá)福建省人民醫(yī)院。病情就是命令，血管外科夏印主任顧不上休息，匆忙趕到醫(yī)院。

      經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解病情，伊女士是一名肥厚性心肌病且伴有“房顫”的患者，近期有調(diào)整口服藥物，這已經(jīng)是她第三次發(fā)生這種狀況。體檢發(fā)現(xiàn)伊女士雙側(cè)下肢冰涼，雙小腿蒼白，雙足趾感覺(jué)明顯減弱，不僅如此，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈都無(wú)法觸及搏動(dòng)，這次的栓塞范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比前兩次嚴(yán)重，栓塞很可能發(fā)生在腹主動(dòng)脈甚至更高平面。

      夏印主任果斷給出了診斷，老太太應(yīng)該是再次房顫并發(fā)急性雙下肢動(dòng)脈栓塞，并且栓塞范圍及程度比前兩次更加嚴(yán)重。

      經(jīng)過(guò)CTA證實(shí)，伊女士出現(xiàn)的是腹主動(dòng)脈騎跨栓，從腹主動(dòng)脈下段分叉開(kāi)始都出現(xiàn)了不同程度的栓塞，雙下肢出現(xiàn)了嚴(yán)重的缺血。

術(shù)前雙下肢皮膚冰冷蒼白

      腹主動(dòng)脈騎跨栓是血管外科相對(duì)少見(jiàn)的一種疾病，但發(fā)病突然、病情進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，致殘率及病死率非常高。絕大部分騎跨栓的栓子來(lái)源于心臟，約占78-96%，栓子從心臟脫落后，經(jīng)過(guò)體循環(huán)掉落在腦動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈或者四肢動(dòng)脈，造成遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變及代謝改變，也因此，心臟來(lái)源的栓子亦被稱之為血液系統(tǒng)的“流竄犯”。治療的時(shí)間窗通常需控制在6-8小時(shí)以內(nèi)，盡早開(kāi)通栓塞血管，是保肢救命的唯一途徑。

圖中箭頭所示：術(shù)前CTA提示腹主動(dòng)脈雙髂動(dòng)脈騎跨栓，腹主動(dòng)脈下段及雙髂動(dòng)脈血流中斷

      “時(shí)間就是生命，時(shí)間就是雙腿”，盡快開(kāi)通血流對(duì)于患者的雙下肢功能恢復(fù)、降低致殘率至關(guān)重要。但老太太的情況并不樂(lè)觀：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)她患有肥厚性心肌病，三尖瓣重度返流，左右心房增大，NT-BNP高達(dá)13860 pg/ml；腎功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)率只有40 ml/min；加上高齡，這使得圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)異常增大，尤其是麻醉風(fēng)險(xiǎn)。由于是急性的完全性動(dòng)脈堵塞，血管開(kāi)通后患者面臨雙下肢缺血再灌注損傷而發(fā)生骨筋膜室綜合征，面臨肢體切開(kāi)減壓、清創(chuàng)、植皮等多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于下肢血流復(fù)通，靜脈蓄積的大量代謝毒素短時(shí)間入血，有引起酸中毒、急性腎功能衰竭、高血鉀、心跳驟停等多種危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，可謂九死一生。

      經(jīng)過(guò)心血管科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室緊急多學(xué)科會(huì)診后，決定在全麻下為患者開(kāi)展取栓手術(shù)，同時(shí)盡量減少麻醉藥物使用，減少麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)的影響，術(shù)中雙下肢動(dòng)脈血供取栓復(fù)通后，立即行股靜脈插管，便于術(shù)后立即轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）行CRRT（持續(xù)腎臟替代治療），將體內(nèi)代謝性毒素及炎性因子清除，最大可能降低上述并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。

術(shù)前麻醉醫(yī)生緊張有序做麻醉前準(zhǔn)備

      手術(shù)開(kāi)始，從雙側(cè)腹股溝長(zhǎng)約5cm的手術(shù)切口分離出股動(dòng)脈，并且取出了大量暗紅色凝血塊，經(jīng)過(guò)了多次的取栓，團(tuán)隊(duì)又為伊女士進(jìn)行了下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形，并且在最狹窄的動(dòng)脈內(nèi)，進(jìn)行了支架植入。當(dāng)血流噴射、搏動(dòng)恢復(fù)的那一刻，“腿有保住的希望了”，夏印主任終于松了一口氣。

術(shù)中DSA：箭頭提示雙髂動(dòng)脈血栓栓塞，血流中斷

術(shù)中DSA：雙髂動(dòng)脈血流恢復(fù)

箭頭所示：右腘動(dòng)脈血栓栓塞，血流中斷    

術(shù)后右下肢動(dòng)脈血流復(fù)通

箭頭所示：左股、腘動(dòng)脈血栓栓塞，血流中斷

術(shù)后：左股腘動(dòng)脈血流復(fù)通

      術(shù)后伊女士在重癥監(jiān)護(hù)室及時(shí)進(jìn)行了CRRT及相關(guān)治療。最終，大家擔(dān)心的并發(fā)癥都沒(méi)有發(fā)生，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，2天后轉(zhuǎn)入普通病房。經(jīng)過(guò)醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心治療，伊女士雙下肢慢慢恢復(fù)了原有的狀態(tài)，“不痛、暖和、能動(dòng)了”，就是對(duì)患者最好的交代?！耙院罂刹荒茉匐S意調(diào)整用藥，這些治療心臟的藥，要長(zhǎng)期吃，如果有需要調(diào)整，應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”，夏印主任多次囑咐伊女士。目前伊女士恢復(fù)良好，不日即將出院。

術(shù)后在ICU行CRRT治療

術(shù)后雙下肢紅潤(rùn)

科普小知識(shí)

      房顫是指心臟規(guī)則有序的心電活動(dòng)消失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是一種嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。發(fā)病率約為男性0.078%，女性0.06%，并且隨著年齡的逐步增長(zhǎng)，房顫患者的發(fā)病率及患病率正逐步增加。房顫是一種高致死率及致殘率的疾病，可導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍，男性增加1.5倍，其中導(dǎo)致死亡的主要原因?yàn)檫M(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中。

      房顫患者左心房?jī)?nèi)血流瘀滯回旋，產(chǎn)生的“流竄犯”——栓子脫落可以導(dǎo)致多臟器栓塞，如腦卒中、周?chē)芩ㄈ⑿募」Ｋ?、認(rèn)知功能下降及癡呆、腎功能損傷等。房顫栓子導(dǎo)致缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)年發(fā)生率分別為1.92%及0.24%，一旦出現(xiàn)栓塞事件，在治療時(shí)間窗內(nèi)積極進(jìn)行取栓、溶栓等治療，盡可能減少缺血帶來(lái)的并發(fā)癥，挽救患者生命。

      房顫的治療上，在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，規(guī)律有效的抗凝、抗栓治療顯得尤其重要，此外可適當(dāng)結(jié)合控制心室率藥物進(jìn)行治療。對(duì)于部分合適的病人，也可以進(jìn)行導(dǎo)管消融、左心耳封堵或外科手術(shù)進(jìn)行治療。

專家介紹

      夏印，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院（福建省人民醫(yī)院）血管外科科室主任，副主任醫(yī)師。華中科技大學(xué)與美國(guó)哈佛大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士，外科學(xué)博士后，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

      擅長(zhǎng)主動(dòng)脈疾病、血管畸形、下肢動(dòng)靜脈疾病的診治，特別在靜脈曲張及血管畸形/血管瘤的微創(chuàng)美容治療，下肢動(dòng)脈硬化及糖尿病足、血管源性難愈性創(chuàng)面修復(fù)上有自己的獨(dú)到的臨床見(jiàn)解。

      現(xiàn)任國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)青年委員會(huì)委員及靜脈血栓專家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)委員會(huì)頸動(dòng)脈專家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管外科分會(huì)靜脈曲張微創(chuàng)治療組委員，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊I(yè)委員會(huì)中青年委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)下肢靜脈曲張硬化技術(shù)VDM學(xué)院培訓(xùn)項(xiàng)目專家、顧問(wèn)，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)福建外科分會(huì)中青年委員，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)實(shí)驗(yàn)外科及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組副組長(zhǎng)。

      擔(dān)任《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》、《中華創(chuàng)傷外科雜志英文版》審稿人。參與編譯/寫(xiě)《Rutherford's Vascular Surgery,7th edition》、《Oxford specialist handbook-Vascular Surgery，2nd edition》中文版、《糖尿病足及下肢慢性創(chuàng)面修復(fù)》第一版、《血管外科護(hù)理學(xué)》第一版等著作。        

      獲中國(guó)人民解放軍醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，獲中國(guó)博士后科學(xué)基金會(huì)面上項(xiàng)目一項(xiàng)、福建省自然基金資助項(xiàng)目一項(xiàng)及國(guó)家實(shí)用新型專項(xiàng)發(fā)明三項(xiàng)，發(fā)表文章近20篇，其中SCI文章10余篇。

      門(mén)診時(shí)間：周一上午

      門(mén)診地點(diǎn)：1號(hào)樓三層304診室