福州市基本醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療身份核對表

表號：FZYB40003-1

制定：福州市醫(yī)療保險管理中心

姓名

性別

年齡

單位

此次就醫(yī)醫(yī)院名稱

醫(yī)院級別

病區(qū)

床號

住院號

身份證號碼

聯(lián)系電話

社會保障卡號

手機

住院起止時間

      年       月        日至         年        月       日

入院診斷

出院診斷

身份證（或社會保障卡）復印件粘貼處

   經(jīng)核對確認，左邊身份證復印件與住院患者一致。                                   

經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：

   年    月     日

經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務科）確認蓋章

（壓左邊身份證復印件）：

   年    月     日

本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算賬號（955或622開頭）

本地就診未刷卡請?zhí)顚懀?span>

申請人簽名（蓋章）：

異地急診請?zhí)顚懀?span>

1、前往異地的時間：

2、前往異地的原因：

申請人簽名（蓋章）：

說明

1、此表應由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫本表，經(jīng)審核后參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以受理此次住院醫(yī)療費用結(jié)算。

2、出院后持本表、住院發(fā)票、醫(yī)療費用總清單、住院長短期醫(yī)囑單、出院小結(jié)(上述材料均須加蓋醫(yī)院公章)、社會保障卡及本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算賬號到市醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費用。

3、外傷須另提供外傷住院刷卡申請表，可從福州醫(yī)保網(wǎng)站(www.fzyb.gov.cn)下載。

  〖201504〗