福建省省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表

姓 名

性 別

年 齡

工作狀態(tài)

在職（  ）

退休（  ）

社 會(huì) 保 障  號(hào)

異地醫(yī)療類(lèi)別

□退休異地安置

□異 地 工 作

□異 地 住 院

□短期異地門(mén)診

參保人員

居住地址

郵政編碼

手機(jī)號(hào)碼

聯(lián)系電話

工作單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)

名 稱(chēng)

聯(lián)系人

地 址

聯(lián)系電話

異
地
定
點(diǎn)
醫(yī)
療
機(jī)
構(gòu)

級(jí) 別

名  稱(chēng)

短期異地治療備注：

所患慢性疾病名稱(chēng)：

備 注：

申請(qǐng)備案時(shí)間：

參保人簽字：                            

參保人單位經(jīng)辦人：

就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

省醫(yī)保業(yè)務(wù)科經(jīng)辦人：

省醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：

參保人單位公章：

就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章：

省醫(yī)保業(yè)務(wù)科章：

省醫(yī)保中心蓋章：

年 月 日

年 月 日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

注：1、異地工作人員：需附有單位人事變更的函或工作變動(dòng)任命書(shū)等證明               

    2、因照顧需異地治療人員需提交異地親屬居住或工作證明、疾病證明書(shū)或就診記錄

    3、參保人在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的說(shuō)明