俗話說(shuō)：“手術(shù)醫(yī)生治病、麻醉醫(yī)生保命?！?近日，我院麻醉科收治了一名髖關(guān)節(jié)骨折合并晚期肝癌、重度肝功能障礙、凝血功能不全的患者，并使出洪荒之力為其施行了手術(shù)麻醉。目前已術(shù)后2周，患者順利度過(guò)了圍手術(shù)期難關(guān)，生命體征平穩(wěn)、無(wú)并發(fā)癥，開(kāi)始下床活動(dòng)。

吃瓜群眾問(wèn)這個(gè)手術(shù)有什么特殊的地方嗎？有的，患者是一位重度肝功能障礙child-C級(jí)的老年患者，該類患者在施行手術(shù)時(shí)，創(chuàng)傷應(yīng)激、出血和麻醉等因素均有可能進(jìn)一步加重肝功能衰竭的病情，圍術(shù)期死亡率可高達(dá)54%，重要的事情說(shuō)三遍，此類患者是開(kāi)展大手術(shù)的高危人群，過(guò)去一直被認(rèn)為是麻醉手術(shù)禁忌癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、麻醉技術(shù)的提高和麻醉經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，肝功能C級(jí)患者從原來(lái)不能進(jìn)行手術(shù)，逐漸過(guò)渡到經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前準(zhǔn)備，部分患者可以接受手術(shù)。

 讓我們?cè)賮?lái)看看這位患者的具體情況：張某某，女，74歲，因“左股骨粗隆間骨折”入院，有“原發(fā)性肝癌”病史2年余，兩年內(nèi)先后實(shí)施了“肝動(dòng)脈造影+肝動(dòng)脈栓塞術(shù)”、 “肝癌射頻消融術(shù)”等?；颊呙媾R著長(zhǎng)期臥床引起的深靜脈血栓、墜積性肺炎、心功能衰竭、肌肉萎縮等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)施行手術(shù)、恢復(fù)患者活動(dòng)功能成為挽救患者的首選治療方案。但是，當(dāng)時(shí)患者大量腹水胸水，凝血酶原時(shí)間18.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間65秒，白蛋白最低至22g/l，總膽紅素高達(dá)68.9umol/l，肝功能評(píng)分高達(dá)child-C級(jí)，處于肝功能衰竭的邊緣，病情真的傷不起。

如何度過(guò)麻醉關(guān)、保證患者安全是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。該患者惡劣的全身情況讓小麻醫(yī)感到鴨梨山大，首先面臨的是麻醉方案的選擇與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。如果選擇椎管內(nèi)麻醉，無(wú)疑對(duì)患者心肺等功能影響較小，但其凝血功能不全很可能導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，甚至截癱。如果選擇全身麻醉，各種麻醉藥物均需通過(guò)肝臟代謝，無(wú)疑將使患者瀕臨“崩潰”邊緣的肝功能雪上加霜。另外，患者高齡，心肺功能均不佳，致使麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大。

 為了更好地對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，麻醉科在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)邀請(qǐng)骨科、手術(shù)室、心血管科、心胸外科、消化內(nèi)科和ICU等眾多學(xué)科專家會(huì)診，厲害了我的哥，各學(xué)科專家提出的寶貴意見(jiàn)，決定采取“全身麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉”方案，該方案對(duì)患者實(shí)施“精準(zhǔn)麻醉”，大為減少全身麻醉藥的使用，盡可能地減少肝臟代謝，為肝臟“減負(fù)”，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，但該技術(shù)需要麻醉老司機(jī)才能完成。

7月21日，麻醉科林芩主任、王翔鋒副主任及劉威醫(yī)師按計(jì)劃為患者實(shí)施了麻醉，術(shù)中采用連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管、實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等，調(diào)整患者生命體征和內(nèi)環(huán)境，麻醉手術(shù)過(guò)程非常順利，術(shù)后成功拔除氣管插管，患者完全清醒生命征平穩(wěn)，無(wú)術(shù)后疼痛。

該手術(shù)麻醉的圓滿完成，意味著我院麻醉科的技術(shù)再次邁上一個(gè)新臺(tái)階，有能力迎接越來(lái)越多的急危重癥所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。麻醉學(xué)科也從以往僅僅關(guān)注手術(shù)期間麻醉實(shí)施，逐漸向以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后、加快患者術(shù)后康復(fù)的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。麻醉學(xué)的將來(lái)是圍手術(shù)醫(yī)學(xué)。

（麻醉科：劉威  羅慧琴）