醫(yī)保常識(shí)手冊(cè)

2024年省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付起付線、封頂線與個(gè)人分擔(dān)比例表

說明:

1.醫(yī)保最高封頂線54萬(wàn)。其中醫(yī)?？芍Ц?4萬(wàn)元，商保可支付40萬(wàn)元。

  2.門診特殊病種包括：惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、精神分裂癥、結(jié)核病規(guī)范治療、門診危重病搶救、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）、肝硬化（失代償期）、重癥肌無力、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、重性精神病、癲癇病、支氣管哮喘、苯丙酮尿癥、腦卒中及后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血友病、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。

3.高血壓、糖尿病門診支付的最高限額為6000元，其他特殊病種封頂線14萬(wàn)元（以上費(fèi)用計(jì)算與住院費(fèi)用合并）。

4.新參保未滿一年的參保人員醫(yī)保費(fèi)用支付最高封頂線7萬(wàn)元，中斷參保人員在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，正常享受待遇；中斷參保超過3個(gè)月的，中斷繳費(fèi)的期間不再享受醫(yī)保待遇，若補(bǔ)繳，補(bǔ)繳好后一年內(nèi)封頂線7萬(wàn)元，一年后恢復(fù)正常封頂線待遇。如不補(bǔ)繳重新參保的，兩年內(nèi)封頂線7萬(wàn)元，兩年后恢復(fù)正常封頂線待遇。

2023年市級(jí)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付起付線、封頂線與個(gè)人分擔(dān)比例表

說明:

1. 職工醫(yī)保最高支付限額50萬(wàn)，其中醫(yī)?？芍Ц?2萬(wàn)元，商?？芍Ц?8萬(wàn)元。居民醫(yī)保最高支付限額12萬(wàn)。

2. 首次參加我市職工醫(yī)保的參保人員，連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，連續(xù)參保時(shí)間12個(gè)月以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。參加我市職工醫(yī)保人員因各種原因中斷醫(yī)保關(guān)系的，中斷前后繳費(fèi)年限合并計(jì)算。中斷時(shí)間不超過3個(gè)月（含）的，補(bǔ)繳后中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；中斷時(shí)間超過3個(gè)月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。重新參保時(shí)，愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在補(bǔ)繳后12個(gè)月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在重新參保繳費(fèi)24個(gè)月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3. 按病種收費(fèi)管理的病種支付規(guī)定

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，

醫(yī)保按照該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按

比例分擔(dān)。其中省本級(jí)參保在職人員報(bào)銷73%，退休人員報(bào)銷78%。

  特殊病種補(bǔ)償待遇

異地醫(yī)保就診流程

（1）全國(guó)及省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)患者在來我院就診前需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心開通異地就診功能。

（2）門診患者直接持社會(huì)保障卡在門診就診結(jié)算，門診特殊病種需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心確認(rèn)。

（3）住院患者三天內(nèi)將卡交至住院結(jié)算處進(jìn)行入院登記，出院時(shí)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

（4）異地醫(yī)保的報(bào)銷政策均需參照當(dāng)?shù)兀唧w需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心

    申請(qǐng)門診特殊病種流程

（1）至門診醫(yī)保咨詢窗口或醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診特殊病種申請(qǐng)表》填寫。

（2）專科主治以上醫(yī)師填寫病情并簽字。

（3）病人持《門診特殊病種申請(qǐng)表》及相關(guān)辦理材料至醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章。

（4）送參保地醫(yī)保中心審批。

若醫(yī)保政策發(fā)生變動(dòng)按實(shí)際政策執(zhí)行。

福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

地址：福州市湖東路99號(hào)標(biāo)力大廈（尚賓路）五層

網(wǎng)址：http://ybzx.fjylbz.gov.cn/

咨詢電話：12345

福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

地址：福州市鼓樓區(qū)古田路60號(hào)福晟財(cái)富中心三樓

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